Trastorno por Estrés Postraumático

        El Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT) es una patología frecuente, con un estimado de vida del 7% de la población, superior al trastorno de pánico o de ansiedad generalizada 1. La prevalencia de vida en población general chilena es 4%, en el 100% de los casos tiene al menos una comorbilidad psiquiátrica 2. Este trastorno estaría presente en el 12% de los consultantes generales en APS 3.

        El TEPT es también frecuentemente comórbil con otras patologías psiquiátricas 4, y conlleva mayor riesgo de suicidio 5. En Chile se ha reportado que el 82% de los usuarios que consultan en APS por un episodio depresivo mayor (EDM) reportan trauma infantil 6, y que el 14,8% presentan TEPT comórbido 6, es decir, un incremente de 600% respecto a lo esperable por mero azar 2; el Odds Ratio (Razón de Chances, OR) para presentar 3 o más diagnósticos psiquiátricos es alrededor de 10, y de abuso de drogas alrededor de 9 7.

El TEPT se asocia a una carga de enfermedad médica5 y de costos en salud 8 elevados por múltiples mecanismos, entre ellos inflamatorios 9, riesgo cardiovascular 10 y metabólico 11 12, y en general, en un aumento de mortalidad prematura 11.

Si bien el TEPT presenta una tendencia espontánea a la remisión 13, esto es a la inversa en los casos de trauma intencional 14. La probabilidad de desarrollar TEPT es diferente según el tipo de trauma 4, y su severidad es directamente proporcional a la carga traumática infantil 15.

Trastorno de Personalidad Límite

El Trastorno de Personalidad Límite (TPL) es una patología presente en alrededor del 1% de la población 16. En la población general, el 53,1% de los portadores de TPL tiene historia de TEPT 17; a la inversa, el 14,7% de aquellos con diagnóstico de TEPT tiene diagnóstico de TPL 17. En atención a las frecuencias poblacionales, esta asociación es órdenes de magnitud superior a lo esperable por azar.

Portar TPL es predictor de enfermedades de eje I (psiquiátricas primarias), con OR de 18.9 16, e incrementa el costo en salud mental 18. Además predice enfermedades de eje III (médicas primarias) de alto costo, por ejemplo Accidente Vascular Encefálico, incluso tras ajustar por consumo de sustancias y trastornos de eje I 16. Por otro lado, las patologías del cluster B (grupo de trastornos de personalidad que incluyen el TPL) corresponden al 11% de las consultas de psiquiatría de enlace 19.

Comorbilidad entre TPL y TEPT

Las personas con TPL y TEPT comórbido (TEPT+TPL) tienen peores calidad de vida, ingresos y nivel educacional que los portadores de cada enfermedad por separado 17. Estas personas suelen ser policonsultantes médicos: El TEPT es predictor de mayor consumo de Urgencias y Hospitalizaciones de hospital general que la población general 20. Además, portadores de TEPT+TPL tienen mayor número de visitas a la urgencia, y estadías más prolongadas 17  lo que tiene impacto económico, sobrecarga el sistema de salud, y prolonga las listas de espera.

TEPT complejo

La actual revisión en curso de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce en su glosa el ítem Estrés Postraumático Complejo (cTEPT) 21, una patología que se ha propuesto como entidad diferente a TEPT en cuanto a grupos sintomáticos 22 y preliminarmente, características neurobiológicas 23 y transculturalidad 24 (aunque cfr. 25, 26 ). Se caracteriza por tener además de las características del TEPT crónico, distorsión pervasiva del concepto de sí mismo, alteraciones de las relaciones interpersonales, y del control afectivo. Es una entidad distinta del TpL 27 28, es más severa y disfuncionalizante que el TEPT 29, y su etiología radica en trauma prolongado en situación de dependencia o cautividad por el agresor, compatible con violencia en pareja prolongada o abuso sexual de inicio en la infancia, o repetitivo 21.

Trastornos Disociativos

Los síntomas disociativos son una característica propia a nivel neurobiológico y clínico de las patologías postraumáticas 30 31 32,33. También se conceptualizan como un desorden en sí mismo (Trastornos Disociativos, DD por la sigla en inglés) en aquellos casos en que son la presentación clínica predominante 34, pero se entienden dentro de un continuo etiológico 35 36, y de estrategias de tratamiento 37 que abarca al TEPT, el cTEPT, el TPL y los DD 38 39. Estos trastornos son mutuamente diferenciables pero no excluyentes y suelen presentarse con alta comorbilidad 40 41. Aquellos con DD asociado se ubicarían como el grupo más grave y resistente a tratamiento 42 43.

Abuso sexual infantil en TEPT y TPL

La posibilidad de desarrollar TEPT es mayor con trauma infantil que con trauma adulto, y máxima para trauma sexual. En Chile, el 77,1% y 47,% de los hombres y mujeres violados en infancia desarrollan TEPT 44. En estos casos, la cercanía del agresor podría tener una curva dosis-respuesta: En un estudio Chileno de pacientes con EDM en APS, el OR de tener TEPT era de 2.2 para abuso sexual infantil (ASI) perpetrado por un desconocido, y de 3.2 por un conocido 6. En Chile se ha descrito que ⅔ de los abusos sexuales infantiles son perpetrados dentro de la familia 45

El TPL también está asociado al trauma infantil, en particular al ASI 46 47, y a los cuidados infantiles inconsistentes e invalidantes 48 49. El ASI se asocia a peor calidad de vida, independiente de portar los diagnósticos de TEPT y/o TPL 17. En la muestra chilena citada, el 50% de aquellos con Trastorno de Personalidad Antisocial presentándose con un Episodio depresivo mayor (EDM) reportaban ASI 6. Los portadores de TEPT+TPL reportan el doble de ASI que los portadores de cada uno por separado 17.

En Chile llegan al sistema de apoyo social en promedio 119 niños diarios por abuso sexual o maltrato, siendo 25 específicamente por ASI, dándose el 2014 los números absolutos anuales de 43292 menores recibidos por maltrato en general y 9263 por ASI 50.

Destaca que esta cifra corresponde sólo al número de aquellos que alcanzan a ser recibidos en el sistema de apoyo social. Algunos expertos consideran que la cifra correspondería a un décimo de los hechos realmente sucedidos (Figueroa 2017, comunicación personal referida a la “cifra negra”).

Trauma infantil y ASI en salud general

El trauma infantil tiene una relación dosis respuesta con todas las causas principales de mortalidad y carga de enfermedad adulta: alcoholismo, abuso de sustancias, depresión, suicidio, tabaquismo, enfermedades de transmisión sexual, sedentarismo, obesidad severa, infarto al miocardio, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fractura, y enfermedad hepática 51. En Chile se ha demostrado su asociación con todos los grupos diagnósticos psiquiátricos 44. Los mecanismos mediando estas variadas asociaciones dependerían de alteraciones inflamatorias 52 y conductuales 53.

Cuadro local

En Chile se reporta cerca de 50% de violencia doméstica en niños 54. En el caso específico de la comuna de Puente Alto, el porcentaje de violencia intrafamiliar crece al triple que el promedio nacional (44,4% para Puente Alto vs 15,0% para Chile), con mayor percepción de victimización social que el resto del país 55, lo que confiere un riesgo aumentado de nueva victimización 56 y peor pronóstico en patologías postraumáticas 57.

        En el aspecto local hospitalario, 39% de los usuarios ingresados a Unidades de Hospitalización de Corta Estadía de Adultos (UHCEA) del Centro Asistencial Sótero del Río (CASR) tienen como diagnóstico principal de egreso el TPL, y un 32,3% tiene diagnóstico de TEPT medido por Post Traumatic Stress Dissorder Checklist – Civilians (PCL-C) durante la hospitalización (datos locales no publicados). Sin embargo, los datos nacionales señalan que sólo el 0,01% de los hospitalizados reciben este diagnóstico 54.

Tratamientos

El TEPT tiene tratamiento con fármacos y psicoterapia específicos 58. Las estrategias que incluyen psicoterapia serían superiores a los que no las consideran 59, y la combinación aumentaría la costo-utilidad 60.

En TEPT está documentada la superioridad económica 61 y clínica 62 de la psicoterapia específica sobre la inespecífica, sobre todo en formas más severas de enfermedad postraumática 63, y la necesidad de adaptaciones complejas ajustadas a la realidad específica de la población servida 64, por ejemplo en atención a síntomas disociativos 65. Existen lineamientos internacionales para la provisión de tratamiento en este tipo de clientes severos (cTEPT y DD) 66,67.

Una de las terapias con evidencia empírica metanalítica 68,69, alto tamaño de efecto y bajo Número Necesario a Tratar (NNT) 58 en el tratamiento de TEPT es la Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR por sigla en inglés) 70. EMDR pudiera tener una ventaja en cuanto a eficiencia 71 comparado con otro tipo de terapias. Se ha propuesto también que el TPL 72 y los DD 73 tienen tratamiento con EMDR.

El éxito del tratamiento de TEPT por trauma interpersonal en setting intrahospitalario no es disminuido por la presencia de TPL comórbil 74 ni lo descompensa 75. Por otro lado, clientes portadores de TPL prefieren abordajes terapéuticos que incluyan abordaje de TEPT 76.

El tratamiento del TPL también incluye fármacos 77 78 y psicoterapias 79 específicos. La psicoterapia es claramente superior a la farmacoterapia 80 aislada. El tratamiento específico es costo efectivo 81.

Una de las psicoterapias más estudiadas es la Terapia Conductual Dialéctica 82 (DBT, por su nombre en inglés) 83 . DBT es útil en tratamiento de síntomas relevantes de TPL 84 85 y tiene impacto neurobiológico demostrable 86. DBT ha sido hallado útil en el tratamiento de pacientes con TPL en setting intrahospitalario 87 y se ha propuesto dentro del tratamiento de individuos con DD 88.

 

 

 

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